最近两年,随着人们对健康的重视与日俱增,每年参加定期体检的人数逐年增加。最近很多患者在常规进行心脏超声检查发现自己患有“主动脉瓣二叶瓣畸形”,他们对此非常担心:“心脏瓣膜少了一叶?听起来好吓人!这个病到底怎么回事?这个病严重吗?跟遗传相关吗?需要手术吗?”,这些都是主动脉瓣二叶瓣畸形患者普遍比较关心的问题,以下将就此病的一些大家比较关心的问题做简要的解答。1什么是主动脉瓣二叶瓣畸形?主动脉瓣二叶畸形是一种先天性畸形,目前认为这种畸形非常常见,据统计总人群中1-2%的人存在主动脉瓣二叶畸形,是最常见的心脏先天性畸形。这是一种怎么样的病呢?首先要向大家介绍一下正常的主动脉瓣是什么样子的。我们心脏的主动脉瓣位于左心室与主动脉之间,它的作用类似于一个阀门,当心脏收缩时阀门打开,血液可以从心室流向主动脉供应全身器官,心室舒张时阀门关闭,血液就不会倒流回心室。正常的主动脉瓣有三个叶,形状如同一个弧形的网兜,三个叶均匀分布各占三分之一的面积,关闭时瓣叶边缘组成“人”字形。而主动脉瓣二叶畸形就是主动脉瓣只有两个瓣叶,其形式或是其中两个瓣叶边缘融合成一个,或是其中一个瓣叶畸形萎缩并与另一个融合。二叶主动脉瓣关闭时瓣叶边缘组成“一”字形或弧形。由于瓣叶数减少,产生的后果是瓣叶承受的压力增加,会加速瓣叶的钙化,同时由于二叶瓣开口的面积较三叶瓣小,在钙化的情况下瓣叶有狭窄的趋势,瓣叶狭窄的后果是导致心脏的收缩时负荷增加;另一种情况是瓣叶钙化后出现瓣叶活动度下降,在心脏舒张时瓣叶关闭不严密,血液会倒流到心室,即我们常说的主动脉瓣返流(关闭不全),同样会造成心脏的负荷增加。2主动脉瓣二叶瓣畸形是什么原因造成的?会遗传给子女后代吗?目前,对于主动脉瓣二叶瓣畸形的具体病因还不是十分清楚,目前所知的是其可能发生于怀孕早期的胎儿期。遗传因素可能是其中的原因之一。据报道大约有10%的患者的子女也会发生二叶瓣畸形,因此建议患者的直系亲属也应该进行心脏超声的常规检查。3主动脉瓣二叶瓣畸形会有什么症状?如何知道我的症状与主动脉瓣二叶瓣畸形有关?患者的症状主要与主动脉瓣二叶瓣畸形所造成的瓣膜畸形程度有关。大部分的病人在早期没有任何不适,有些人的无症状期可以长达数十年,个别钙化程度较轻的人可以终身没有症状。当瓣叶狭窄或关闭不全较为严重时可以感觉到胸闷,气短,头晕甚至胸痛等症状,也有不少病人会感觉体力下降,容易疲劳等。如果出现胸痛或者晕厥(晕倒不省人事)这些症状通常意味着病情严重,需要尽快到医院就诊。体检时很多病人会在心脏听诊时听到不正常的心脏收缩声音,医学上称为心脏杂音,有助于病情的判断。要注意的是大约有20%的患者会合并有升主动脉的扩张,即升主动脉的直径比正常人要大,从而造成患者罹患升主动脉夹层这一危险的并发症的机会较正常人高。对于体检中发现主动脉瓣二叶瓣畸形而没有症状的患者应该定期到医院心血管门诊就诊,每年复查心脏超声,并且要严格控制血压在正常范围,有助于延缓瓣膜钙化过程和减少发生主动脉夹层的风险。4主动脉瓣二叶瓣畸形需要做手术吗?什么时候手术比较合适?手术的风险几何?患者是否需要手术要视乎主动脉瓣二叶瓣畸形的程度与心脏负荷的情况以及是否存在主动脉夹层等并发症而定。患者应该定期到心脏外科门诊随诊,医生会根据患者的症状及检查的资料以决定手术的时机。通常认为大约有三分之一或更高的比例的二叶瓣畸形病人最终需要手术治疗。一般认为,患者超声评估主动脉如果出现中度或者以上程度狭窄或返流,或者患者症状严重影响生活质量都提示需要手术治疗,据统计接受手术病人的平均年龄在40岁左右。目前对主动脉瓣二叶瓣畸形的最常见手术方式是瓣膜置换手术,也就是将畸形主动脉瓣用一个人造的瓣膜来代替,这个人造瓣膜可以是金属做的(称为机械瓣)或者是动物组织做的(通常称为生物瓣或组织瓣),具体选择哪一种人工瓣膜外科医生会根据病人的实际情况提供建议供病人选择。目前在中山大学附属一院心脏外科瓣膜置换手术成功率可达96~98%的水平,属于比较安全成熟的手术,我们多年积累的数据证明瓣膜置换手术对主动脉瓣二叶瓣畸形患者减轻症状与延长生命有良好的疗效。近年来,针对发生返流的主动脉瓣二叶瓣畸形另一种手术方式主动脉瓣成型手术发展迅速,主动脉瓣成型手术是指保留患者原有的瓣膜,通过成型技术将原有的二叶瓣组织改造成正常的三叶主动脉瓣结构,解决瓣膜的狭窄与关闭不全的问题。主动脉瓣成型手术可以避免瓣膜置换手术的一些缺点,比如机械瓣需要口服抗凝药物导致的出血并发症等问题,患者的生活质量有所提高。目前据统计主动脉瓣成型手术十年的有效率在90%左右。预计主动脉瓣成型手术在主动脉瓣二叶瓣畸形的手术治疗中的地位将进一步提高。对于升主动脉扩张达到一定程度形成了主动脉瘤的病人,则可能需要一个扩大范围的手术,通常是保留瓣膜的升主动脉置换术或者连同瓣膜置换的升主动脉置换术,医生会根据病人的病变的严重程度与风险而决定实施哪一种手术方式5患有主动脉瓣二叶瓣畸形的病人平时应该如何监测病情?生活中应该注意哪些方面?如同上面说提到的,患者如果在体检中发现主动脉瓣二叶瓣畸形而自觉没有不适,应该定期到医院心脏外科门诊找有经验的专科医生就诊,实施严格的有规律的门诊随诊,至少每年复查一次心脏超声,监测主动脉瓣病变的进展。患有高血压或高脂血症的患者有应在有经验的心血管医生的指导下控制好血压和血脂,必要时服用一些药物,有助于延缓主动脉瓣的钙化与硬化。建立良好的生活与作息习惯,戒烟戒酒。在出现症状满足手术条件需要手术时应听从医生建议并配合医生的治疗。总而言之,主动脉瓣二叶瓣畸形可防可治,患者只要充分重视并严格随访,配合医生的治疗,是能达到较好的治疗效果与生活质量的。
最近在门诊接到很多以前做过心脏手术的患者的咨询,问以前做过心脏手术可以打新冠疫苗吗?其实患者做手术是否能打疫苗需要根据具体情况来判断,不能一概而论。一般情况下,心脏瓣膜手术可以矫正心脏瓣膜的病变形态,帮助恢复心脏功能,而做过搭桥手术则可以恢复心脏的血液供应,使得心脏能够耐受更大得负荷,其他心脏手术也是如此。因此,大部做完心脏手术的病人其实心功能是接近于正常人的,因此心脏手术后只要病情稳定,打疫苗是完全没问题的,这里的病情稳定指的是没有明显的呼吸困难、活动耐力下降、水肿等心功能下降等情况。如果患者做心脏手术后仍有瓣膜病变,心功能未完全恢复,并伴有气短、乏力、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,暂时不可以打疫苗,待病情稳定后再进行接种。另外心脏术后病人如果合并有糖尿病、高血压、高脂血症、心律失常等并发症,需要将这些并发症控制稳定,并咨询相关科室专科医生的意见,才能确定是否能进行疫苗注射。梁孟亚中山大学附属第一医院心脏外科
瓣膜知识背景和概况我们每个人的心脏都有四个瓣膜,它们分别是二尖瓣(连接左心房和左心室)、三尖瓣(连接右心房和右心室)、主动脉瓣(连接左心室和主动脉)、肺动脉瓣(连接右心室和肺动脉)。在心脏中,这四个瓣膜均起到单向阀门的作用,循着血流的方向开启和关闭,使血液只能从一个方向流向另一个方向,但不能倒流,从而实现人体的血液循环,维持正常的生命活动。因此,心脏瓣膜是保证心脏推动血液循环定向流动的生物阀门,然而由于先天性心脏病和风湿性心脏病、心脏退化以及细菌感染等疾病所造成的后天性心脏瓣膜功能异常将会影响人体正常的血液循环,严重者可能危及生命。在临床上,使用人工心脏瓣膜来替代原先瓣膜的功能(即瓣膜置换术)是治疗这一疾病的重要手段。人类关于研究人工心脏瓣膜的研制历史可以追溯到20世纪40年代,我国从20世纪60年代便开始了人工心脏瓣膜的相关研究,经过这几十年的发展,尤其是21世纪介入心脏病学的迅猛发展,该项技术现在已经非常之成熟。 什么是人工心脏瓣膜那么到底什么是人工心脏瓣膜呢?实际上,人工心脏瓣膜是指用机械或者生物组织材料加工而成的一种用来治疗心脏瓣膜疾病或缺损的心脏植介入医疗器械。在临床上,人工心脏瓣膜应能满足三个条件,分别是: 1.可替代病损的心脏瓣膜功能; 2.取代病损的瓣膜功能结构; 3.能移植于心脏瓣膜的生理位置上。 而理想的人工心脏瓣膜应满足如下条件: 1.符合心脏瓣膜生物流体力学,即开放时间短,阻力小,开放期两侧夸瓣压差接近零,血流通过瓣口不产生涡流,瓣膜关闭速度快,无血液反流、漏流; 2.材料及结构机械性稳定,具有良好的耐久性; 3.对人体组织和血液的相容性好,不破坏血液有形成分、不凝血、不溶血、不引起机体免疫反应、感染率低;4.便于外科移植手术的实施,其灭菌、保存方便,手术操作简便易行;5.材料易得,便于制造,价格合理,容易推广。 目前在瓣膜置换术中应用最多的是机械瓣膜和生物瓣膜,它们都有各自的特点和不足,是选择机械瓣膜还是生物瓣膜呢?在做决定之前,我们可以先分别来了解一下它们。 机械瓣膜的特点与不足机械瓣膜,顾名思义就是人工材料制成的心脏瓣膜,其应用钛、钛合金和热解碳等材料,并对材料表面进行改性处理,按机械原理设计、加工制成的具有单向阀血流功能,替代已丧失功能的原有人体心脏瓣膜功能的器件,主要包含三个部分:用于制作支架的坚硬材料、用于制作阻塞体的弹性材料以及用于制作瓣环的织品类材料。机械瓣膜的耐磨损性强,使用寿命长,另外,小号机械瓣(19毫米及以下)的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣,非常适合植入动脉瓣环较小的患者;机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣,适用于主动脉瓣置入时冠状动脉开口低的情况。 但是,由于机械瓣是人工材料制成的,对于人体血液来说它是一种异物,也就是机械瓣膜与血液以及血液中的成分是不相容的,这会刺激血液外源性凝血反应,从而引起血液凝固,产生血凝块,这一过程在医学上称为血栓形成,血凝块即是血栓,那么,如果血栓在瓣膜上形成,会阻碍机械瓣叶的开闭而造成严重的后果,临床上称为“卡瓣”,另外一旦血凝块脱落,随着血液流到其他组织器官血管处堵塞,即医学上常说的血栓栓塞,将有可能引起严重的后果,比如会栓塞脑血管而出现中风等严重并发症。所以,容易引发血栓形成是机械瓣的一大缺点。那么为了解决此问题,临床上我们通常会叮嘱患者需终身服用抗血栓药物,常用的抗凝药是双香豆素类药物华法林,以预防血栓形成。 然而,抗血栓药物并不是只作用于单一血管部位,其对人体血管内血液细胞都会产生效应,这就有可能会导致另一问题:出血。在正常的人体稳态中,凝血和溶血是处于动态的平衡之中,倘若我们运用药物等手段打破了这一平衡,那么就有可能会增加全身不同部位的出血的风险,因此,服用华法林的患者需要定期抽血检测出凝血指标,及时调整药量,以达到稳定的治疗剂量并防止出血的发生。此外,长期服用抗凝药物使得伴有其他疾病的患者用药变得复杂,增加了手术或其他侵入性治疗的风险。对于女性患者来说,可能会伴有月经增多,而怀孕的妇女则需医生根据实际情况更换抗凝药物治疗。 生物瓣膜的特点与不足与机械瓣膜的人工材料不同,生物瓣是按照人类半月瓣的结构原理制成的,采用生物薄膜、人或动物的主动脉瓣(包括瓣叶和瓣环)制成并镶在特制的瓣架上。从生物流体力学来看,瓣口中心无任何活动体阻挡,血流最接近生理流型。此外,生物瓣膜与人体瓣膜十分相似,其与血液的组织相容性良好,不会对血液的有形成分产生破坏,生物膜材料与血液的接触面不易形成血栓,与瓣膜相关的并发症如血栓形成、血栓栓塞的发生率也较机械瓣膜低,因此患者需术后抗凝治疗3到6个月即可,不需要针对生物瓣膜的植入而长期服用抗凝血药物,从而避免了血栓形成和药物的副作用。因此,对于不愿长期服用抗凝血药物、对生活质量要求较高、无法定期进行血液检查以及由出血史和受伤风险增高而无法进行抗凝的患者,都是适用于生物瓣膜的。 然而,生物瓣膜也有其不足之处,其中之一就是瓣叶耐久度较差有一定的使用寿命,预期使用寿命一般是15至20年,之后便会逐渐出现退行性病变,影响瓣叶功能常常需要二次手术,这是生物瓣膜的一大缺点。此外,生物瓣膜容易出现瓣膜钙化,这与人体血钙代谢情况相关,比如慢性肾衰病人,由于肾脏水盐调节功能逐渐降低,导致体内血钙和血磷代谢出现异常,那么瓣膜就更加容易损坏以及瓣膜寿命缩短。 机械瓣与生物瓣的选择实际上,由于每个人个体的差异性,临床上瓣膜类型的选择是多方因素综合考虑的,如需要考虑患者年龄、心脏功能等级、患者健康情况、生活习惯,并需要结合手术方式以及术前、术后的健康护理等方面。一般而言,对于年龄小于60岁的患者优先选择机械瓣膜,对于年龄大于70岁、有生育要求的女性、有抗凝禁忌的患者建议优先选择生物瓣。总之,医生会根据每位患者的不同情况,结合患者意见来选择合适的瓣膜。
中山大学附属第一医院心脏外科 近年来随着我国医保覆盖面的大幅提高及常规体检的普及,越来越多的心脏病患者进行了心脏手术,手术效果亦逐年提高。然而我国民间流传着众多对于心脏手术后如何合理膳食与运动的错误观念,比如认为患者心脏手术后“胃肠容易胀气”,迟迟不敢恢复正常饮食;又比如认为患者心脏手术后“体质虚弱”,不顾患者胃肠道功能恢复情况进补大量中药材等;还有一些患者以为心脏手术后伤筋动骨“,术后很长时间不敢下地行走和进行适当的体育运动。这些错误的观念在临床治疗中屡见不鲜,影响了患者术后的营养摄入与恢复进度。因此我们在此针对心脏手术后患者康复谈谈如何科学合理规划膳食与体育运动。 术后合理的饮食规划是减少手术并发症、促进康复, 加速伤口愈合的有效措施,是心脏手术后康复重要环节。与一般胃肠手术不同的是,心脏手术因为腹部没有切口,胃肠消化功能在术后早期就可以恢复,一般原则上撤离呼吸机6小时后(通常在术后24小时内)即可开始经口进食少量流质,其后再逐步过渡至正常饮食。患者住院时饮食应注意以下几方面: 心脏手术后营养支持应以口服饮食为主。口服饮食是经济、安全、简便、符合正常生理的提供营养的方法。术后正确的饮食可减少相应的输液用药量, 减轻病人术后心脏负担,减少医疗住院费用,增强病人机体抵抗力, 利于伤口愈合及促进康复。 心脏术后与其它手术最大的不同之处在于术后饮水量的控制,患者因为手术时间长、手术中失血等原因,术后口渴比较常见,一些病人开始进食后喜欢大量饮水,但心脏术后饮水量不加限制或大量食用含水量多的食物可能会导致心力衰竭的发生。术后前几日病情不稳定的时期,医生会根据患者尿量调整,具体每日饮水量需根据具体情况而定,需咨询医生,患者家属也应该配合医生的规划及时调整患者的摄入水量。 心脏手术后会因体外循环胃肠道水肿导致一定程度胃肠道功能紊乱,患者表现为食欲缺乏。家里人看着心急,但是,术后的进补不可以马上进行,必须循序渐进。在手术后1天内可以选择进食少量的果汁等流质食物,手术3天后待病情稳定后可进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质饮食。 先喝少量米汤, 如无不适, 可进食少量白粥(加少许盐)。若患者精神进一步好转, 食欲增加, 可食用碎瘦牛肉, 去皮鸡肉, 碎鸡蛋加少量葱或蔬菜烹调成的半流。然后再逐步过渡到普通饮食。患者病情大幅度好转后可选择富含维生素C以及高蛋白的食物,以刺激手术创口的愈合。在手术后,不应该盲目的迅速的大量进补,而是应该选择合理的饮食,特别不能暴饮暴食。 患者出院后饮食应注意结合以下几方面: 1.增加纤维膳食。膳食纤维具有很高的持水性,可改变肠道系统中的微生物菌系组成和提高免疫能力等。增加饮食中膳食纤维的摄取,可以减少食物胆固醇的吸收,抑制肝脏胆固醇合成,影响机体中胆固醇代谢、促进胆固醇转化为胆汁酸,有效地改善血液中脂质代谢异常。膳食纤维含量丰富的食物包括粗杂粮、米糠、麦麸、海带、蔬菜、和大部分水果等。 2.多吃鱼类和鱼油。鱼肉富含甲硫氨酸、赖氨酸、脯氨酸及牛黄氨酸等,有改善血管弹性、顺应性的作用。另外,鱼还有鱼油都有调节血液的功效,可以延缓动脉硬化,故可用于冠心病和高脂血症等心脑血管疾病。 3.多补充维生素C 和微量元素。维生素C可以加强血管的弹性、韧性和防止出血。微量元素碘可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁的沉积,镁可提高心肌兴奋性,有利于抑制心律紊乱( 镁在绿叶菜中含量较多) 4.适量食用豆制品。大豆里面富含多种人体所必须的磷脂。适量食用和饮用豆制品有益于人体健康。 但因其可升高人体内的尿酸水平,故不建议过量食用。 5.适当减少脂肪和胆固醇食物的摄取量。脂肪类食物的摄入量应严格控制。尽量避免食用高胆固醇食品,如黄油,内脏,鸡蛋黄等。同时,应适当食用一些降低胆固醇和血压的食物,如菠菜、大蒜、马铃薯、蘑菇等。 6. 对于进行过人工机械瓣膜置换手术的患者而言,会服用华法林等抗凝药物,而维生素K会一定程度上影响抗凝的药效,因此此类病人适当减少摄入维生素K含量高的食物:如菠菜、甘蓝、甜菜、 绿豆、莴笋、花椰菜、芥菜、藕等。在开始或停止服用任何其他药物前(包括中国药材),病人必须征询医生意见,应说明正服食华法林,以避免医生处方与华法林产生相互作用之药物。 此外心脏手术术后的一些不推荐的饮食:1. 冠状动脉搭桥患者应避免摄入胆固醇含量高的食物,如动物内脏、鱼肝油、蛋黄等。2.不推荐食用未名成分的中药保健品:很多中药保健品并不具备我国药监部门的批号,安全性能不高,尤其含有人参、鹿茸、田七等成分的中药保健品易干扰心脏手术后常用的华法林、阿司匹林、氯吡格雷等药物的作用,因此必须咨询医生意见后方可服用。 良好的生活方式才能在心脏手术后维持良好的身体状态,促进康复。关于术后生活方式转变我们有如下推荐: 1.术后早期进行适量有氧体育运动:与传统观点不同,目前国内外专家对于心脏手术后运动的共识是鼓励患者早期进行有氧运动,而不建议进行高负荷无氧运动与重体力活动。生命在于运动,每天坚持锻炼才能有良好的身体。但是心脏手术后体育运动有一定的规范,原则是“适量运动、逐步增加、定期监测”,建议在日常锻炼强度(如工作间歇的步行,家务劳动)的基础上,每天坚持运动30-60分钟中等强度的有氧锻炼,如健步走,以身体微汗,不感到疲劳,运动后自感身体轻松为准,每周坚持活动不少于5日,这样可以增强心肺功能。建议出院前进行运动试验检查, 每次运动时心率控制在运动试验最大心率的70%-85%,但为安全起见,建议从低水平运动开始,逐渐增加运动量,达到目标心率。 2.戒烟限酒:心脏手术后应戒烟限酒。长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢,使多个脏器代谢紊乱,而且吸烟可引发微小血管强烈收缩,增加心血管危险事件的风险。如戒烟限酒困难的患者应寻求相应的心理咨询与辅导。 3.保持乐观情绪,避免精神紧张、焦虑、抑郁等因素,消极情绪也会给身体带来负面影响,升高血压,因此术后应保持心境平和、规律作息、避免负面情绪,才能达到尽快康复的效果。 专家简介:梁孟亚,中山大学附属第一医院心脏外科副主任医师,医学博士,硕士生导师。广东省医学会心血管外科分会委员,广东省医师协会血管外科分会委员,广东省病理生理学会心血管专业委员会委员,广东省生物医学工程学会心血管外科分会委员,中山大学附属第一医院特需人才库青年专家,广东省杰出青年医学人才,广州市实力中青年医生称号。2018年获中华医学会胸心血管外科学分会“厄尔·巴肯”奖。2003年毕业于中山大学医学院临床医学系, 2014年获临床医学博士学位。2017年赴美国斯坦福大学医学院心胸外科任访问学者。2006年起进入中山大学附属第一医院心脏外科进行临床医教研工作,工作期间进行各类先天性心脏病、瓣膜置换及冠脉搭桥心脏手术超过1500例,对冠脉搭桥、心脏瓣膜疾病、小儿先天性心脏病诊治及术后重症监护具有丰富的临床经验。目前共发表英文SCI论文16篇,国内核心期刊发表论文20余篇。主持国家自然科学基金青年基金1项,广东省自然科学基金1项。参与国家973计划项目分课题1项,国家自然科学基金3项,省自然科学基金1项。
阜外医院 外科 董超什么是冠心病?心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵,把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样,使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢?这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞,发生氧化反应,反应过程释放能量,心脏正是利用这个能量工作。所以说,心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻,哪怕是局部的供血受阻,都会影响心脏的功能。那么,血液是通过什么途径流(医学上称“灌注”)到心肌里的呢?答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”,由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支,它起自主动脉根部,一般情况下分左右两支,左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔,导致后者狭窄,致使血流受阻。当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩功能,临床上称为心肌梗死。同时,组织的坏死,可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死,亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复缺血心肌的供血,则心脏的功能得以保存和恢复;如果已经发生心肌梗死,则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉,人体上其他血管有类似的病变吗?有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病,系统中各个部分的病变程度可能是不均一的,冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生,而且有这样的规律,即:血流量越大的血管,病变发生的概率越高,程度也越重。人体的器官,从维持生命的角度看,其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器,其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞,其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上,冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗?治疗冠心病的目的有两个,一是延长病人的预期寿命,二是提高病人的生活质量。目前,冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗,即服药控制症状,要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗,就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术,即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明,单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点,适应不同的情况。总的来说,冠状动脉架桥手术再血管化充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。支架的优点是创伤小,可以多次进行。但是,其适应征窄(尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人),术后需要再干预(即架桥手术或再次支架)的概率是架桥手术的6-7倍。费用上,如果置入多个支架,可能比手术的花费更贵。在美国,2006年冠状动脉搭桥手术253,000例,冠状动脉支架1,313,000(CABG:PCI=1:5.2)。在中国,2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例(心脏手术14万例,按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算),冠状动脉支架144,673例(CABG:PCI=1:10.3)。并不是中国的病人病情都更适合放支架,也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是,由于冠状动脉手术的技术要求高,国内很多医院达不到手术治疗的要求,只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法,对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例,经皮冠状动脉介入6,771例(1:3.2)。搭桥手术的“桥”是用什么做的?冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”,在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物,应该符合几个要求:长度足够,来源广泛,获取时对病人损伤小,血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管,但是远期通畅率最低的也是这些血管,所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥,通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉(开胸搭桥的同时还需开腹取血管)。远期通畅率最高的是胸廓内动脉(亦称为乳内动脉)。因此,如果病人接受的动脉桥数量越多,手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然,用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大,手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么?从前面的内容里我们已经知道,冠状动脉架桥手术不能根治冠心病,只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出,接受冠状动脉架桥手术后的病人,其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因,不外乎有两个,即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此,手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂,控制血糖,控制血压,戒烟,正确的药物治疗,这些都可以延缓病变的发展。搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有:高胆固醇食物,包括:各种动物内脏,所有蛋黄,鱼子,虾蟹(尤其是蟹黄),贝类,无鳞海鱼(带鱼,鱿鱼);高脂食物,包括各种油炸食物,避免摄入过多食用油;饱和脂肪酸,主要是各种动物脂肪,如猪油,牛油,羊油,黄油;含大量反式脂肪酸的食物,如蛋糕,珍珠奶茶,冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果,但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同,他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议,因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人,如果没有禁忌症,无论手术后血脂是否正常,均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是,他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用,为了不影响术后早期的恢复,阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用(与对阿司匹林的要求明显不同)。服药后一定注意定期化验肝功能,尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。
瓣膜置换手术后为什么要服用华法林?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的缝合环边泳是人造涤纶材料,在人体生理环境中如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣的患者需要终生抗凝。对于置换生物瓣膜(组织瓣)的患者,华法林应至少口服至术后三至六个月。对于术后仍有持续性心房颤动的生物瓣置病人,华法林亦需要长期服用。 华法林的口服用量如何确定?为什么要定期抽血?要达到相同的抗凝指标华法林用量的个体差异很大,也就是说每个病人口服的华法林用量都是不同的。术后华法林的用量必须精确控制,因为服用量太少达不到指标血栓就容易形成在人造瓣膜上导致人造瓣膜失去功能,严重时甚至会威胁生命需要紧急再次手术;服用量太多则会有导致出血的风险。因此所有换瓣手术后的病人必须谨记的一点是严格按照医生嘱咐的时间门诊就诊并抽血检查,以调整华法林的用量。 换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值,根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适,需不需要调整药量。病人必须定期验血及门诊复查以便医生能了解抗凝药对病人的实际效用,而衡量剂量的增减。以目前中国人的体质而言,对于二尖瓣置换手术的病人,目标INR值一般是1.8-2.5.对于主动脉瓣置换术后的病人INR值可以相对较低一些,一般控制在1.6-2.2。 换瓣术后病人门诊抽血复查的时间安排是怎么样?换瓣术后病人术后门诊复查凝血指标一般遵循以下时间表:住院期间每隔1-2天抽血复查凝血功能一次;出院后第一个月建议每周复查一次;如INR值稳定2-3次后可延长至每2周复查一次;最后延长至每月复查一次。 若忘记服药怎么办?尽快补服所忘记的剂量,但倘若当时已差不多需要服食下一剂量,则不宜补服,切勿服用双倍剂量。应把所忘记服食的剂量及日期记录下来,并请于下次约见时交予医生。如果连续数次没有按时服药,便应立即与医生联络并于门诊复查出凝血功能。 服用华法林期间可否同时服用其他药物?因为华法令和一些西药或中药会产生拮抗或相互作用,其功能因而受到抑制或过分提升,造成危险。在开始或停止服用任何其他药物前(包括中国药材),病人必须征询医生意见,应说明正服食华法林,以避免医生处方与华法林产生相互作用之药物。忌服用市面上出售的以下成药:西药如阿司匹林(Aspirin)、维生素丸等,中药如保济丸、银翘解毒片等。 服用华法林应该注意的事项(1)服药期间应留意下列可能与出血有关的症状:流鼻血、口腔牙龈出血;容易或不寻常瘀伤/流血;小便带血;大便带血或呈黑色或咖啡色;呕吐带血或呈咖啡色;女性经期间大量出血;腹痛或肿胀;严重或持续头痛、眩晕。出现以上症状,应尽快到医院求诊。 (2)应在接受其他治疗(如外科手术、注射针剂药物)或检验之前(包括牙科),告知医生或牙科医生你正在服用华法令。 (3)应在接受其他治疗(如外科手术、注射针剂药物)或检验之前(包括牙科),告知医生或牙科医生你正在服用华法令; (4)应避免进行任何容易导致受伤流血的活动。对于一般日常生活习惯容易导致出血的情况要加倍注意,例如剃胡须、抠鼻子等。 (5)避免怀孕:在怀孕初期服用华法令对胎儿有所影响。如果想怀孕而又正在服用华法令,必须与医生商量。如你的月经未按时来临,并意识自己已经怀孕,应立即咨询医生。 本文系梁孟亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当您手术成功并出院回家以后,可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上,活动量要逐渐增加,不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼,定期沐浴,注意穿宽松的衣服。开始增加活动量时您可能容易感到疲倦,是正常现象;随着运动量的增加,您的感觉会逐渐好转。整天躺在床上或沙发上只会让您觉得更虚弱。活动要针对每个人的心脏需求,因人而异。恰当的康复锻炼不但能加强您的心肌收缩能力,还能消耗掉您循环中多余的胆固醇。● 康复锻炼前的准备每天早晨起床后,您首先要自我评价一下自己的身体状况,睡眠如何,是否有不适的感觉。可以自测一下心率和血压。如果感觉良好,您就可以计划一天的活动了。在锻炼前,您应做些适当的准备。*活动前,您可以自我评价一下心功能状态。按照你的自觉症状可将心脏功能分成四级:Ⅰ级:偶有心慌、气短等症状,能从事体力活动。Ⅱ级:能从事轻度体力活动和正常工作,但劳累后易出现心慌、气短。Ⅲ级:不能从事体力活动,生活尚可自理。但稍活动即有心慌、气短。Ⅳ级:处于心衰状态,不能正常生活,只能卧床休息。您要根据您的心功能状态安排您的活动量。如果不适合活动,则要静养。*如果您要到室外或公共场所去,要根据室外的温度穿适当的衣服,注意保暖。因为这时您的身体还比较虚弱,着凉后容易患感冒和肺炎。*出门前别忘记吃口服药,如果外出的时间长,则要随身携带要服用的口服药。*出门前随身携带必要的急救药品,如硝酸甘油片、速效救心丸等,需要时可马上服用。*如果您身体较虚弱,则最好有家属陪同,还可携带便携式小凳子,在您劳累时随时可坐下休息。*如果没人陪同,您可以带张卡片,写上您的姓名、家庭住址及家人的联系电话。以便在紧急情况下可以让愿意帮助您的人看到并及时联系到您的家人。● 您可以参加哪些锻炼上肢锻炼出院后您可能会感到上肢僵硬或疼痛,在出院2周内您应每日进行上肢锻炼,或直到僵硬和疼痛消失。散步散步是心血管手术后患者首选的锻炼方式,希望您每天坚持散步。在您回家第4个周末最好每天能走0.5~1千米的距离。您需要逐步达到这一目标。每个人的恢复速度都有差别。您的年龄和全身条件会影响您行走的能力。关键是每天坚持走1~2次。*开始时,先按照您在医院里行走的距离走。您每天都应该试着走更远的距离和更长时间。您可以试着开始时每天早上走5~10分钟,晚上走5~10分钟。*在条件允许时您应该到户外活动,如公园或购物中心。在非常炎热潮湿的天气时,您应当在早上和晚上凉爽时散步。在稍冷的天气中,如果您觉得舒适并穿得暖和的话,您可以去户外。若在非常寒冷的天气中(0℃以下),建议您尽量避免外出活动。*当您散步时,不要过度行走。散步时觉得劳累和稍微出汗是正常的。当您觉得非常累时,就坐下休息一下,休息以后可以接着活动。*不要参加诸如足球、篮球或网球等较为剧烈的体育活动,这类运动将大幅度增加您的心脏负荷,可能会对您的心脏造成损害。因此,除非征得您的主诊医生的同意,尽量不要参加这类体育运动。上楼梯如果您喜欢,可以进行上下楼梯的锻炼。请记住上楼时需要花费更多的力气。你应当慢慢走(一次只走几级台阶),感到劳累或气短时可以休息一下。在你回家的前2~4周内,您应该将上楼梯限制在2~3次/日以内。开车您回到家的一个月内尽量不要驾驶机动车。只要您觉得您体力允许,您可以当乘客。在您接受外科医生检查前应避免乘坐机动车长途旅行,避免过度劳累。如果必须出远门,可以乘坐飞机旅行。搬扛重物手术后胸骨需要8~12周才能愈合,疼痛才会消失,正所谓“伤筋动骨一百天”。这段时间内您应该避免搬运重物,比如搬箱子、抱小孩或动物等等。您应当避免使用真空吸尘器,避免用力打开关得紧的窗户、旋转紧的瓶盖或推拉很重的门。当您术后复查时,您可以询问主管医生何时可以进行这些活动。家务活只要您觉得有力些了,就可以进行较轻的家务活动,比如掸土、收拾桌面、用自动洗衣机洗衣或帮着做饭等。在您询问主诊医生前不要进行诸如吸尘、拖地或搬家俱等重家务活动。长途旅行长途旅行需要很好的体力,在您的心脏功能还没有恢复到正常时,您应避免做长途旅行,尤其是需要耗费体力较多的登山运动。一般来讲,术后半年左右体力大多可恢复到正常人水平,但有的患者因为心脏病变本身的问题,术后心脏功能不可能恢复到正常水平,这时您就不适宜长途旅行,从而避免使心脏承受过大的负担。如果您需要长途旅行,可向您的主诊医生咨询,在得到肯定答复后再进行这些活动。体育锻炼如果您在学龄期,手术后半年内不宜进行剧烈的活动,即您半年内可向学校和老师说明,在体育课时不要进行剧烈的体育活动。半年后您的心脏一般都可恢复,这时可进行适当的体育锻炼,要循序渐进,在体育锻炼后如感到不适,要及时停止。另外,建议您在进行正常的体育锻炼前要到医院复查,让您的主诊医生给您“把关”。● 康复锻炼的注意事项*在康复锻炼前要做好充分的准备,在运动前活动关节。*运动量要逐渐增加,在有明显疲劳和胸闷的感觉时,要及时停止锻炼。*在锻炼时避免受伤,尤其是当您行心脏瓣膜置换后,正在口服抗凝药如华法林、阿司匹林等药时,如果意外受伤出血,则出血不易止。轻的外伤可能会引起皮下淤血和青紫,严重的外伤如脑部受伤可能会引起脑出血。如果发生受伤出血的情况,您也不要惊慌,压迫伤口的时间长一些,一般都能止血。如果还不行,您可以到就近的医院就诊,让医生进行处理。必要时您可打电话给您的主管医生。*在长途旅行时,一定要带足药品,尤其是抗凝和降血压的药物。不恰当的停药将对您的术后康复带来不利的影响。总而言之,不论您在家中做任何活动,最重要也是最简单的一条原则就是:量力而行。切不可随意而为,出现问题后不仅自己痛苦,也给家人造成了负担,后悔莫及。*以上内容摘录自《心脏手术患者必读》,上海科技出版社,张浩著。本文系张浩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。